В настоящее время психологи и психотерапевты, попадая в условия хирургического стационара, просто банально теряются. Ведь чтобы помочь человеку, нужна теоретическая модель, которая определяет цели, задачи и способы. Основной методологической проблемой явилось отсутствие теоретической модели психотерапии в условиях высокотехнологической травматологической или хирургической клиниках. Психиатрическая модель и равно ей психоаналитическая явно не годятся. Некорректно и бесполезно рассматривать пациента, например, с травмой позвоночника или эндопротезом тазобедренного сустава, как пограничное психическое расстройство, только потому, что наличествует выраженная тревожно-депрессивная симптоматика. Ведь клинические симптомы в таких случаях вторичны, естественны и логичны, а потому лечить их биологическими психиатрическими методами, по меньшей мере, наивно и вредно. Аналитические виды психотерапии так же абсолютно не подходят для таких условий и задач. В тех же США давно уже не подпускают психоаналитиков к онкологическим больным, а также на этапах реабилитации больных с инфарктом миокарда и инсультом. Существует еще одна практическая проблема, часто психотерапевту необходимо быстро провести качественную коррекцию психологического состояния пациента и не в отдельном психотерапевтическом кабинете, а в больничной палате, коридоре, приемном покое, ведь пациенты чаще всего не могут самостоятельно передвигаться. «Коридорная» психотерапия имеет свои особенности и просто не знакома большинству специалистов.

Рабочей моделью может стать краткосрочная нейроактивная психотерапия. Это авторская эклектическая модель, интегрирующая несколько современных краткосрочных видов психотерапевтических подходов. В основе лежит цепочка изменений состояний человека от проблемного к более ресурсному, в данном конкретном контексте, ориентируясь в его будущее. Теоретической моделью является идея паттернов, которые проявляются в виде физиологических состояний, весьма устойчивых и способных вызывать новые проблемы. Например, обращается мужчина средних лет с жалобами на тревожность, вегето-сосудистые кризы, головные боли. Год назад был неосложненный перелом голеностопа левой ноги. Прошу его встать ровно и закрыть глаза. Тело отклонилось вправо градусов на 10. Пальпация скелетных мышц спины и ног, показывает перенапряжение скелетных мышц правой ноги и правой половины спины и шеи. После травмы возник защитный устойчивый паттерн неосознаваемого напряжения правой половины туловища. Кость давно зажила, а защитный паттерн остался. Который и запустил новый виток проблем со здоровьем: неосознаваемое перенапряжение скелетных мышц – изменение кровообращения, в том числе позвоночника – появление выраженных вертебральных симптомов с «синдромом веретебральной артерии» - появилась тревожность – нарушилась функция вегетативных нервных систем – еще более возросло перенапряжение скелетных мышц. Сформировалась, в итоге, патогенное «замкнутое кольцо», которое постепенно, по спирали раскручивает широту и глубину проблемы. В памяти «сидит» страх и боль, перенесенные ранее. И все вышеперечисленное актуализирует прочие психологические проблемы человека. Вот примерно так.  Если шаблон выявлен, осталось провести собственно психолого-психотерапевтическую реабилитацию.

Ре-абилитация, смысл термина – восстановление способностей. Большинство людей понимают это как возвращение к прежнему состоянию до болезни, но ведь это невозможно. Еще дедушка Конфуций нам завещал, что нельзя дважды войти в одну и ту же воду. Поэтому постоперационная реабилитация – это создание нового состояния здоровья с учетом перенесенных оперативных и терапевтических вмешательств. На мой взгляд, это не только изменение шаблона, возникшего в результате болезни и операции, но и создание нового шаблона, который позволит человеку не только восстановить работоспособное (на сколько это возможно), но и избежать повторения заболевания (профилактика в чистом виде).

Рассмотрим тот материал, с которым надлежит нам работать. Шаблон (паттерн) это многоуровневое образование и как молекула состоит из нескольких атомов.

Во-первых. Когнитивный компонент шаблона, который также состоит из нескольких компонентов.

1.      Память о болезни, операции, болезненных процедур и т.д. Обычно это видеоряд образов (картинок).

2.      К этим картинкам добавлен аудиальный ряд – слова врачей, мед.персонала, в том числе сказанных и в момент наркоза. Врачи обычно не думают о том, что и как говорят, вернее не думают, как их слова могут быть восприняты больным, которому больно, страшно, и поэтому находящемуся в весьма восприимчивом к любым (особенно негативным) суггестиям состоянии.  

3.      Следующая когниция – это восприятие результата операции. Больной вербализует то, как он воспринял результат операции, обычно следующими ключевыми словами: удалили, отрезали, убрали и т.д. Прослеживается образ явного дефекта тела, который обязательно воздействует на психику. Из этой же серии: большой разрез, стянули шурупами, вставили металлическую конструкцию и т.д.

Далее можно рассматривать кинестетический (телесно-эмоциональный) компонент

общего шаблона – страх, боль. Обычно это по большей части вытесненный из сознания материал. Вытеснение негативного и достаточно энергичного материала приводит к напряжению вегетативной нервной системы и неадекватно «бодрой» реакции на любые медицинские процедуры, на медицинский антураж и т.д. В будущем возможны проявления вегетативных кризов в психологически напряженные моменты жизни и более легкое формирование тревожно-депрессивных расстройств. Для переработки кинестетического материала весьма хорошо зарекомендовали методы дестабилизации и десенсибилизации сильных негативных состояний, такие как ДДГ, дыханием, движением головы и пр.

            Вновь возвращаемся к когнициям, а именно к идентичности: «Ты кто?». Ключевые слова укажут на имеющиеся проблемы идентичности. Например, звучит слово «инвалид», соответственно человек воспринимает себя ограниченным в возможностях по отношению к себе прошлому. И тут необходимо перевести ярлык идентичности на более нейтральный синоним слова инвалид, хорошо работает слово «особенный». А дальше работать над тем, как использовать себе на пользу эту особенность. Как говаривал мой отец, сделать «из какашки конфетку», естественно в переносном смысле этого слова.

            Совсем подавить реакцию стресса не умно, превратить больного в счастливого Дауна, всем всегда довольного, к счастью невыполнимо, если не злоупотреблять психофармакологическими препаратами. Дело в том, что стресс активирует защитные силы организма, иммунитет, заживление тканей, но стресс необходим позитивный. Атмосфера тренировки, маленьких рекордов с постоянным подхваливанием (позитивное подкрепление).

Следующий шаг – работа с будущим больного. Обычно психотравмирующее событие «разрывает» линию времени, закрывая будущее. Поэтому необходимо «создание» позитивного будущего, достаточно отставленного, тогда будет эффект «притяжения».

Психолого-психотерапевтической реабилитации неотъемлемо от других видов, а естественно дополняет и усиливает. Например, те же упражнения на тренажере можно усилить визуализацией, музыкой и другими психологическими приемами.

Завершая свой немного сумбурный рассказ, хочу подчеркнуть несколько важных моментов: психолого-психотерапевтическая в постоперационный период необходима, в рамках какой-либо из существующих официальных модальностей не возможно, только в эклектической модели, систему такой реабилитации еще необходимо создавать и развивать из-за отсутствия специалистов, т.е это отдельная специальность.

Удачи и здоровья.     

Александров Евгений

Врач-психотерапевт

Кандидат медицинских наук

г.Новосибирск Россия